Formulários para Solicitação de Terapias Especiais
para Transtorno do Espectro Autista
Prezados beneficiários, médicos e terapeutas
Estes formulários destinam-se exclusivamente ao preenchimento pelo profissional médico e/ou equipe terapêutica multidisciplinar. Tratam-se de documentos sobre o diagnóstico do paciente portador do Transtorno do Espectro Autista e demais itens necessários para a solicitação de terapias especiais TEA/TGD.
“Orienta-se que, antes de iniciar o preenchimento dos mesmos, seja verificado junto ao Núcleo de Terapias Especiais da Unimed Noroeste/RS, pelo contato 55 3331 9700 (ligação telefônica ou WhatsApp), quais os requisitos vigentes para solicitação das terapias especiais TEA/TGD, evitando assim retrabalho no preenchimento. A partir de 01/08/2024, a Unimed Noroeste/RS utilizará o formulário ‘Plano Terapêutico Individualizado’ como requisito para a autorização de terapias especiais, ou seja, aquelas voltadas aos Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.”
Esta ação faz-se necessária para que a Operadora possa evidenciar o contexto clínico de cada paciente, monitorar indicadores de qualidade do atendimento prestado, registrar o plano terapêutico que os profissionais irão desenvolver de forma individual e personalizada, considerando as necessidades de cada indivíduo, bem como resultados esperados.
O modelo padrão do formulário Plano Terapêutico Individualizado e formulário FS.125 está disponível. Segue orientação sobre o adequado preenchimento.
1) O(a) paciente ou família do(a) paciente deverá fazer o download do modelo, preencher de forma eletrônica o item “I. Identificação” com os dados do(a) paciente, bem como dos pais ou responsáveis;
2) Enviar de forma virtual para os terapeutas que acompanham o(a) paciente e solicitar o preenchimento, de forma eletrônica, de todos os campos do formulário a partir do item “III. Anamnese” e “IV. Equipe Multidisciplinar”. No final do formulário, os terapeutas também devem preencher o nome e registro do respectivo conselho profissional;
3) Após o preenchimento por toda a equipe terapêutica, o(a) paciente ou família possui duas opções:
* Juntar as informações no arquivo eletrônico, imprimir e apresentar ao(à) médico(a) assistente na consulta de acompanhamento, solicitar o preenchimento dos campos “II. Diagnóstico Médico” e “Data prevista para a próxima reavaliação” manualmente, bem como carimbo e assinatura ao final do formulário; ou
* Juntar as informações no arquivo, enviar para o(a) médico(a) assistente de forma virtual, para que este realize o preenchimento dos campos “II. Diagnóstico Médico” e “Data prevista para a próxima reavaliação”. Contudo, escolhendo esta opção, ainda será necessário imprimir o formulário para que o(a) médico(a) assistente assine e carimbe o documento no local indicado (ao final do formulário).
De posse do plano terapêutico devidamente preenchido por todos os profissionais (médicos e terapeutas) e assinado pelo(a) médico(a) assistente, o(a) paciente ou família deverá apresentá-lo ao Núcleo de Terapias Especiais da Unimed Noroeste/RS para a solicitação de autorização para a realização das terapias pelo plano de saúde.
4) Formulário FS.125
Para dar início às Terapias Especiais, é necessário imprimir e encaminhar o formulário FS. 125 ao médico assistente, para que seja devidamente preenchido e assinado. Após o preenchimento, o formulário FS.125 deverá ser entregue juntamente com a prescrição médica, para análise e prosseguimento da solicitação das terapias.
De posse do Plano Terapêutico devidamente preenchido por todos os profissionais (médicos e terapeutas) e assinado pelo(a) médico(a) assistente, o(a) paciente ou família deverá apresentá-lo à Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS para a solicitação de autorização para a realização das terapias pelo plano de saúde.
