A operadora deverá ser capaz de identificar o número do dente que recebeu um procedimento restaurador, de forma a diferenciá-lo em decíduo ou permanente. Ressaltamos que as Guias de Tratamento Odontológico do TISS possuem um campo específico para que o prestador identifique o número do dente em tratamento. Para atendimento à RN nº 205, de 2009 e ao Anexo da IN nº 21, de 2009. Destacamos que a norma solicita o número de dentes restaurados e não o número de restaurações realizadas, que pode não haver correspondência. Os demais procedimentos em Dentística deverão ser lançados no item Procedimentos Odontológicos.

Fonte: ANS

Os indicadores e programas de indução da qualidade assistencial utilizados para a elaboração dos critérios de qualidade para fins de aplicação do percentual intermediário são:

I - proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS;

II - Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na ANVISA;

III - proporção de readmissão em até 30 dias da última alta hospitalar; e

IV - efetiva participação no Projeto Parto Adequado, comprovada pela melhoria no indicador proporção de partos vaginais.

Para fazer jus ao percentual intermediário, o hospital deverá obrigatoriamente cumprir a meta do indicador Proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS. Além disso, deve possuir a efetiva participação no Projeto Parto Adequado, comprovada pela melhoria no indicador proporção de partos vaginais; ou cumprir a meta dos indicadores relacionados ao Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na ANVISA e à proporção de readmissão em até 30 dias da última alta hospitalar.

Por fim, cumpre esclarecer que essa regra se aplica apenas aos prestadores de serviços hospitalares e aos reajustes ocorridos entre 22/12/2015 a 31/12/2016.

Fonte: ANS

De acordo com a Resolução Normativa nº 436/2018, a verificação da versão das guias trocadas no Padrão TISS deverá ser realizada pelas operadoras de planos de saúde.

Caso o envio das guias no formato eletrônico da última versão do Padrão TISS não ocorra por problemas operacionais da operadora, o requisito deverá ser considerado cumprido.

Fonte: ANS

Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações clínicas e administrativas a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do setor de Saúde Suplementar. A Resolução Normativa nº 305/2012 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço de saúde.

O padrão é dividido em cinco componentes:

1 - Organizacional: o componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2 - Conteúdo e estrutura: o componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3 - Representação de conceitos em saúde: o componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

4 - Segurança e privacidade: o componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5 - Comunicação: o componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

Fonte: ANS

O demonstrativo de retorno deve ser enviado obrigatoriamente sempre que o prestador o solicite. O demonstrativo de retorno deve ser enviado respeitando o que foi solicitado pelo prestador, número do lote, período de processamento, etc. Para o caso de solicitações realizados por período de vigência, fica facultado à operadora definir datas limites para a solicitação.

Fonte: ANS

No caso do atendimento ocorrer em regime ambulatorial, deve ser usada uma guia de SP/SADT. O medicamento deve ser informado na guia de outras despesas e na guia principal deve-se manter o bloco de "procedimentos realizados" em branco.

Fonte: ANS

A orientação é que qualquer formulário utilizado em contingência, que esteja conforme o padrão definido através da Resolução Normativa nº 305/2012 e suas respectivas Instruções Normativas, independente de ter sido impresso pela operadora ou pelo prestador, devem ser aceitos.

Fonte: ANS

A implantação do Padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) não implica em mudanças nas regras de composição de remuneração dos procedimentos constantes na TUSS. Devem-se manter as regras vigentes entre operadoras e prestadores, ou seja, aquelas estabelecidas no contrato entre as partes.

Fonte: ANS

A necessidade de observância do padrão TISS, estabelecido no artigo 12 da RN nº 395/2016, refere-se à obrigatoriedade de disponibilização, quando solicitadas pelos beneficiários, das informações já trocadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde nesse padrão, conforme dispõe o artigo 20 da RN 305/2015.

"Art. 20. As operadoras de planos privados de assistência à saúde e seus prestadores de serviços de saúde devem disponibilizar sem qualquer ônus, as informações de dados de atenção à saúde do Padrão TISS, solicitadas pelo beneficiário, por seu responsável legal ou ainda por terceiros formalmente autorizados por eles."

Fonte: ANS

A ANS acredita que os resultados da gestão em saúde no setor de saúde suplementar devam ser otimizados em decorrência da promoção de um envelhecimento ativo e da melhoria da qualidade de vida dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Para tal, ressalta-se a importância da operadora de planos de saúde como gestora do cuidado e do beneficiário como cidadão ciente de seus direitos, com consciência sanitária neste processo.
 
Para a concessão de bonificação ou premiação, a operadora não pode exigir qualquer outro critério que não seja a adesão e a participação do beneficiário no programa para promoção para saúde e prevenção de riscos e doenças, sendo expressamente vedado que a operadora impeça, limite ou dificulte a adesão ou a manutenção do beneficiário no programa.
 
Essa vedação, no entanto, não impede a aferição de metas e resultados para fins de acompanhamento dos programas, desde que não importe em prejuízo à bonificação ou à premiação. Os programas devem ser elaborados com previsão de alcance de resultados em saúde, desde que não importe em prejuízo aos incentivos.

Fonte: ANS

O dispositivo mencionado na pergunta impõe a transparência de todo o processo interno que gera a efetiva despesa assistencial para fins de conhecimento do beneficiário. Logo, deve constar o evento assistencial realizado na rede ou fora desta quando houver reembolso, na formatação descrita no artigo 9º.

Assim, as informações devem ser apresentadas de forma agrupada por categoria de despesa (Consultas, Exames/Terapias, Internação, Outras despesas e Odontologia), consolidando-se o valor global e as deduções por eventuais glosas, independentemente da forma de remuneração, empregando-se a linguagem do Padrão TISS vigente.

Além disso, em cada categoria de despesa deverá constar uma relação individualizada dos procedimentos realizados com a identificação das suas respectivas datas e prestadores de saúde.

No caso da categoria de despesa “Internação”, devem ser identificados, o prestador principal e o procedimento principal.

Excepcionalmente, no caso de procedimentos de natureza odontológica, os eventos de atenção à saúde que seriam classificáveis pela regra geral nas categorias “Consultas” e “Exames/Terapias” serão consolidados somente na categoria “Odontologia”.

Fonte: ANS