Os indicadores e programas de indução da qualidade assistencial utilizados para a elaboração dos critérios de qualidade para fins de aplicação do percentual intermediário são:

I - proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS;

II - Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na ANVISA;

III - proporção de readmissão em até 30 dias da última alta hospitalar; e

IV - efetiva participação no Projeto Parto Adequado, comprovada pela melhoria no indicador proporção de partos vaginais.

Para fazer jus ao percentual intermediário, o hospital deverá obrigatoriamente cumprir a meta do indicador Proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS. Além disso, deve possuir a efetiva participação no Projeto Parto Adequado, comprovada pela melhoria no indicador proporção de partos vaginais; ou cumprir a meta dos indicadores relacionados ao Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na ANVISA e à proporção de readmissão em até 30 dias da última alta hospitalar.

Por fim, cumpre esclarecer que essa regra se aplica apenas aos prestadores de serviços hospitalares e aos reajustes ocorridos entre 22/12/2015 a 31/12/2016.

Fonte: ANS

De acordo com a Resolução Normativa nº 436/2018, a verificação da versão das guias trocadas no Padrão TISS deverá ser realizada pelas operadoras de planos de saúde.

Caso o envio das guias no formato eletrônico da última versão do Padrão TISS não ocorra por problemas operacionais da operadora, o requisito deverá ser considerado cumprido.

Fonte: ANS

O padrão é dividido em cinco componentes:

1 - Organizacional: o componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2 - Conteúdo e estrutura: o componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3 - Representação de conceitos em saúde: o componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

4 - Segurança e privacidade: o componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5 - Comunicação: o componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

Fonte: ANS

A ANS acredita que os resultados da gestão em saúde no setor de saúde suplementar devam ser otimizados em decorrência da promoção de um envelhecimento ativo e da melhoria da qualidade de vida dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Para tal, ressalta-se a importância da operadora de planos de saúde como gestora do cuidado e do beneficiário como cidadão ciente de seus direitos, com consciência sanitária neste processo.

Para a concessão de bonificação ou premiação, a operadora não pode exigir qualquer outro critério que não seja a adesão e a participação do beneficiário no programa para promoção para saúde e prevenção de riscos e doenças, sendo expressamente vedado que a operadora impeça, limite ou dificulte a adesão ou a manutenção do beneficiário no programa.

Essa vedação, no entanto, não impede a aferição de metas e resultados para fins de acompanhamento dos programas, desde que não importe em prejuízo à bonificação ou à premiação. Os programas devem ser elaborados com previsão de alcance de resultados em saúde, desde que não importe em prejuízo aos incentivos.

Fonte: ANS

O dispositivo mencionado na pergunta impõe a transparência de todo o processo interno que gera a efetiva despesa assistencial para fins de conhecimento do beneficiário. Logo, deve constar o evento assistencial realizado na rede ou fora desta quando houver reembolso, na formatação descrita no artigo 9º.

Assim, as informações devem ser apresentadas de forma agrupada por categoria de despesa (Consultas, Exames/Terapias, Internação, Outras despesas e Odontologia), consolidando-se o valor global e as deduções por eventuais glosas, independentemente da forma de remuneração, empregando-se a linguagem do Padrão TISS vigente.

Além disso, em cada categoria de despesa deverá constar uma relação individualizada dos procedimentos realizados com a identificação das suas respectivas datas e prestadores de saúde.

No caso da categoria de despesa “Internação” devem ser identificados, o prestador principal e o procedimento principal.

Excepcionalmente, no caso de procedimentos de natureza odontológica, os eventos de atenção à saúde que seriam classificáveis pela regra geral nas categorias “Consultas” e “Exames/Terapias” serão consolidados somente na categoria “Odontologia”.

Fonte: ANS