Se for contratado por você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar. Se for contratado por empresa, sindicato ou associação ao qual você ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato.

Plano Individual Familiar (Pessoa Física)

Nesta modalidade o beneficiário escolhe o produto a ser contratado individualmente ou para a família. A inscrição dos beneficiários (titular e dependente) é feita no ato da assinatura do contrato, estando sujeito aos períodos de carência observados no plano e descritos em contrato.

Plano Coletivo (Pessoa Jurídica)

Nesta modalidade a contratação é feita por empresa, sindicato ou associação, que estabelece as características do plano. A adesão implica em aceitar as cláusulas do contrato firmado.

1.  Coletivo Empresarial - Permite a inscrição de beneficiário que é vinculado à Pessoa Jurídica, por relação empregatícia ou estatutária.
2.  Coletivo por Adesão - Permite a inscrição de beneficiário que mantém vínculo com Empresas de caráter profissional, classista ou social, como sindicatos, associações, cooperativas e fundações.

A abrangência do plano contratado está indicada na carteira de beneficiário.

Grupo de municípios ou Regional: Atendimento somente em serviços credenciados na área de abrangência contratada.

Estadual: Atendimento em todo Estado do Rio Grande do Sul em serviços credenciados ao Sistema Unimed.

Nacional: Atendimento em todo o território nacional em serviços credenciados ao Sistema Unimed.

As coberturas contratadas indicam a segmentação que ele possui. No caso da Unimed Noroeste/RS, a classificação abrange:

Cobertura Ambulatorial: Compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos em regime ambulatorial. Atendimento de emergência limitado às primeiras 12 horas.

Cobertura Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia: Engloba consultas, exames, terapias, cirurgias, internação e parto. O atendimento de emergência efetuado durante o período de cumprimento de carência fica limitado às primeiras 12 horas.

Cobertura de Referência: Obrigatoriamente oferecido pelas operadoras de planos de saúde. Garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com cobertura integral após as 24 horas de contratação, nos casos de urgência e emergência.

Cobertura Odontológica*:
Inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório.

*A cobertura odontológica oferecida pela Unimed Noroeste/RS é opcional aos seus beneficiários de planos de saúde, sendo garantida pela Unimed Odonto (Registro ANS nº 41.680-1).

Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com revisão a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, os chamados Planos Regulamentados, ou posteriormente adaptados à Lei nº 9.656/98.

A Unimed Noroeste/RS não é obrigada a disponibilizar serviços ou procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS ou no contrato firmado com o cliente. Acesse a lista completa no site da ANS: www.ans.gov.br.

Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)

DLPs são enfermidades, patologias ou sequelas que o cliente saiba ser portador no momento em que assina o contrato do plano de saúde. Assim, ao contratar um plano, deve informar à Unimed Noroeste/RS a doença ou a lesão preexistente que possui, sendo facultado buscar a orientação de um médico para o preenchimento do formulário denominado Declaração de Saúde. Deve-se ter bastante atenção no preenchimento do documento, pois a omissão de informações pode ser caracterizada como fraude e ocasionar o cancelamento do contrato.

O que é a Declaração de Saúde?

A Declaração de Saúde é um questionário que deverá ser preenchido no ato da contratação do plano de saúde. Nele devem ser informadas pelo cliente as DLPs de que saiba ser portador.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

É o período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contado a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia (CTI e UTI) e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados, exclusivamente, a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo consumidor ou representante legal.

A carência é o período de tempo contínuo e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

No verso do cartão de identificação constam os prazos das carências, entretanto, os procedimentos estão descritos de forma resumida. Portanto, eventuais dúvidas podem ser sanadas no próprio contrato ou através dos canais de relacionamento da Unimed Noroeste/RS.

a) Plano Individual ou Familiar

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/98.

Prazos de carência:

24 horas – para casos de urgência (são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção) e emergência (são aquelas que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis), limitadas às primeiras 12 horas de atendimento. Após este período inicial, o beneficiário deverá arcar com os custos da internação exceto para planos referência.

90 dias* – para consultas médicas e exames simples.
180 dias – para os demais procedimentos e exames.
300 dias – para partos a termo.

* Prazos inferiores podem ser concedidos em períodos de campanha promocional ou dependendo do tipo de contratação.

b) Plano Coletivo Empresarial

Prazos de carência:

Com 30 participantes ou mais: Haverá liberação total de carências desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à Pessoa Jurídica contratante.

Com menos de 30 participantes: É exigido o cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/98.

c) Plano Coletivo por Adesão

Prazos de carência:

Em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a Pessoa Jurídica contratante e a operadora de planos de saúde, não será exigido o cumprimento de carência para o beneficiário. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que:

1.  Os mesmos tenham se vinculado à Pessoa Jurídica contratante após 30 dias da celebração do contrato;
2.  Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

a) Migração

A migração ocorre dentro da mesma operadora de plano de saúde. Consiste na troca do plano contratado para outro produto de escolha do beneficiário (ex.: plano ambulatorial para plano global). Para aproveitamento das carências a nova contratação deve ocorrer em até um dia após o cancelamento do contrato anterior. Para solicitar o processo de migração, o beneficiário deve contatar com o Setor Comercial, para agendar orientação do consultor.

Documentos exigidos para migração:
- Cartão do plano atual
- Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento
- Cadastro de Pessoa Física (CPF) - Cartão Nacional do SUS (CNS)
- Comprovante de endereço atualizado
- Certidão de Casamento ou escritura pública de União Estável
- Certidão de Nascimento dos filhos ou Termo de Guarda

b) Portabilidade

Mudança de plano de saúde para outra operadora de plano de saúde.

Requisitos:
- Plano atual regulamentado ou adaptado
- Contrato deve estar ativo
- Estar adimplente junto a operadora
- Plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual
- Cumprir o prazo mínimo de permanência no plano:
1ª portabilidade: Dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido CPT para uma Doença ou Lesão Preexistente.
2ª portabilidade: Um ano no plano de origem ou dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Obs.: É possível mudar para um plano de saúde de tipo de contratação diferente do seu plano atual. (Por exemplo: de um plano individual para um plano coletivo.) Verifique a documentação necessária com o setor comercial.

c) Portabilidade Especial

Pode ser solicitada em até 60 dias da ciência do cancelamento.

Situações:
1. O plano coletivo foi cancelado pela operadora ou pela pessoa jurídica contratante
2. O titular do plano foi a óbito
3. O titular foi desligado da empresa
4. O beneficiário perdeu a condição de dependente no plano do titular

Como ficam as regras:
Vínculo - O beneficiário não precisa estar com o contrato ativo.
Permanência - O beneficiário não precisa ter cumprido o prazo de permanência mínima, mas se estiver há menos de 300 dias no plano, estará sujeito aos períodos de carência do plano de destino (quando cabíveis), descontados do tempo em que permaneceu no plano de origem.
CPT - Se estiver cumprindo CPT, o beneficiário só precisa cumprir o prazo remanescente.
Compatibilidade - Não se aplica a regra de compatibilidade por faixa de preço.
A quem se aplica - Tanto o titular quanto os dependentes têm direito à portabilidade.
Data de contratação - O plano de origem pode ter sido contratado antes de 01/01/1999 e não ter sido adaptado à Lei 9.656/98.

d) Adaptação

No processo de adaptação a cobertura assistencial dos planos de saúde e as condições de acesso são ampliadas, a fim de respeitar as garantias definidas na Lei 9.656/98, inclusive quanto ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, estabelecido pela ANS. Tal processo está em conformidade com a segmentação contratada, sem prejuízo das coberturas e coparticipações previstas no contrato de origem.

O beneficiário Unimed pode ampliar as coberturas de assistência à saúde do seu plano ao optar pela regulamentação. A Unimed Noroeste/RS dispõe de uma proposta exclusiva para quem ainda possui plano não regulamentado (plano antigo), contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, nos termos da Resolução Normativa n° 254/11 da ANS. O Rol para o qual o beneficiário terá acesso (de acordo com a cobertura contratada) é atualizado, no mínimo, a cada dois anos com ampliação do número de procedimentos. Com a adaptação não é necessário o cumprimento de carências.

Mais informações podem ser obtidas no Setor de Gestão da Carteira, situado na Rua Siqueira Couto, 93 (5º andar) - Sede Administrativa, pelo telefone (55) 3331-9700 ou e-mail gescarteira3@unimednoroesters. com.br. Dúvidas também podem ser esclarecidas nos Espaços Unimed da região.

a) Plano Individual ou Familiar: As inclusões de dependentes são solicitadas pelo beneficiário titular ou responsável financeiro pelo contrato.

b) Plano Coletivo Empresarial: As inclusões de dependentes devem ser solicitadas pelo representante legal da empresa ou responsável pelo setor de recursos humanos, desde que devidamente identificado e autorizado.

c) Plano Coletivo por Adesão: As inclusões de dependentes devem ser solicitadas pelo representante legal ou responsável pelo cadastro da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, devidamente identificado e autorizado. Para assegurar a isenção de carências, no caso da inclusão de dependentes, deve ser observado o prazo de inscrição previsto em cada contrato.

Os procedimentos e as condições de inscrição de filho recém-nascido, natural ou adotivo, dependerão do tipo de plano a que o titular (pai ou mãe) esteja vinculado.

Planos com direito a obstetrícia: assegura-se a inscrição do recém-nascido, filho natural do cliente da Unimed Noroeste/RS, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que o titular do plano já tenha cumprido prazos de carência e a inscrição ocorra até, no máximo, 30 (trinta) dias após seu nascimento, mediante manifestação expressa da vontade do titular do plano.

Planos sem direito a obstetrícia: o recém-nascido cumprirá todas as carências, conforme contrato.

Filhos adotivos: os filhos adotivos menores de 12 anos poderão ser inscritos no plano como dependentes, ficando isentos do cumprimento dos prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário titular adotante, desde que a inscrição seja realizada no prazo de até 30 dias da data da adoção.

a) Planos Individuais ou Familiares: Somente o beneficiário titular, ou o representante do titular incapaz, poderá solicitar o cancelamento do contrato Individual ou Familiar. O pedido poderá ser realizado via telefone (0800 644 2045 – opção 5) ou de forma presencial junto ao setor de Relacionamento com o Cliente.

b) Planos Coletivos Empresariais: O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo empresarial à Pessoa Jurídica contratante, que deverá comunicar o pedido à Unimed Noroeste/RS em até 30 (trinta) dias. A operadora efetuará o cancelamento com a data da ciência.

c) Planos Coletivos por Adesão: O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à Pessoa Jurídica contratante ou à Unimed Noroeste/RS. O pedido poderá ser realizado via telefone (0800 644 2045 – opção 5) ou de forma presencial junto ao setor de Relacionamento com o Cliente.

O beneficiário ou a empresa contratante poderá solicitar o cancelamento do plano de saúde a qualquer momento amparado no Código de Defesa do Consumidor (art. 4º, I), no Código de Processo Civil (art. 421) e na Resolução Normativa (RN) nº 412, formulando pedido através dos canais de relacionamento da cooperativa. Porém, quando realizado antes de completar um ano de contrato, o cancelamento implica em multa contratual.

Reajuste de mensalidade: A fixação de valores das mensalidades de um plano de saúde está vinculada a fatores como abrangência, segmentação e coberturas contratadas. O reajuste contratual dos planos de saúde ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato.

A política de reajustes aplicada pelas operadoras de plano de saúde é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

a) Plano Individual/Familiar Regulamentado): O reajuste anual deste plano ocorre no mês de aniversário do contrato (12 meses após a comercialização). Ele tem como indexador o valor autorizado pela ANS anualmente. A autorização de reajuste é solicitada pela Unimed Noroeste/RS no mês de março e, como regra, publicado pela Agência a partir de Abril.

b) Plano antigo (não regulamentado): Os chamados “planos antigos” não são orientados pela Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde. Nesse grupo, o reajuste e a cobertura seguem o que consta no contrato.

Solicitação de débito automático: A Unimed Noroeste/RS disponibiliza o serviço de débito automático da fatura do seu plano de saúde. Para cadastrar o débito da mensalidade em Conta Corrente, o beneficiário deve solicitar orientações ao Setor Financeiro da Unimed Noroeste/RS e verificar quais as instituições disponíveis.

Alteração da data de vencimento: A Unimed Noroeste/RS possui datas específicas para vencimento de boletos bancários. Entretanto, caso o cliente entender necessário, por motivo devidamente justificado, pode solicitar a alteração da data de vencimento.

Reenquadramento etário: Ocorre quando o beneficiário completa idade que ultrapasse o limite da faixa etária em que se encontrava anteriormente. Não significa reajuste, mas reenquadramento etário e está previsto na Lei dos Planos de Saúde. Veja em qual situação o seu contrato se enquadra:

Faixas etárias:

No mesmo ano pode ocorrer a aplicação do reajuste contratual e do reenquadramento etário, havendo casos em que coincidem no mesmo mês.

*Para os planos não regulamentados, contratados antes da vigência da Lei 9.656/98, as faixas etárias seguem o disposto no contrato.